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血液透析:不同类型血管通路的“优缺点”

发布时间:2019-11-29 19:26 来源:未知 编辑:admin

  血管通路的成功建立和维持对于血液透析(HD)患者来说至关重要,其主要构建方式有中心静脉导管(CVC)和动静脉血管通路(AV)——动静脉内瘘(AVF)和动静脉移植物内瘘(AVG)。总的来说,AV优于CVC,而在血管通路性能、成熟度方面,AVF比AVG更受临床医生的青睐。

  但每种血管通路都可能会导致并发症,增加患者和医疗负担(见图1)。本文就各类型血管通路的优势和临床应用局限进行简要概述。

  图1 常规血透1年的血管通路相关性管理;USS:超声检查;NTCVC:无隧道中心静脉导管

  AVF是最为常用和持久的血管通路,但高早期失败率(约25%)和成熟高失败率(40-60%)往往限制了其应用。近期队列研究发现AVF通畅率较低,透析人群常见的高龄、糖尿病、肥胖和血管通路因素可能会显著影响血管通路的成功建立。这也是导致AVF应用率具有显著差异的原因(28%-93%)。

  静脉保护,多学科联合和及时随访等干预措施可改善长期预后;也有随机对照试验表明,局麻可提高血管通路的通畅率,如吻合口和流出口狭窄,但如果AVF需要干预措施后,其相比AVG的通畅率优势就消失了。

  因此,AVF治疗的患者将面临两种结果:(1)无需任何干预即可成功建立;(2)需要干预以确保AVF成功建立和维持,但可能会出现较高再干预率,血管脆弱和需使用CVC。研究报道,成功使用AVF进行HD的患者中有25%的患者在第一年调整为其他类型血管通路。从而增加治疗负担,是否可通过替代治疗(如建立AVF时选择较近端,使用AVG或腹膜透析)来解决这一问题还需进行检测。

  在过去,血管结构不宜建立AVF的患者会选择AVG,但AVG的愈合时间较长且感染率较高。近年来,随着早期AVG置管技术和材料的发展,其临床应用问题得以进一步改善。近期的一项随机对照试验表明,早期AVG置管在菌血症和死亡率方面优于隧道式CVC,6个月时两者的治疗成本相似,其中早期AVG置管的主要治疗成本为再干预治疗,而隧道式CVC为感染相关治疗。因此,未来还需进一步研究早期AVG置管的维护和长期影响,以更好的扩大其优势。

  CVC是立即进行HD选择的血管通路类型,但菌血症、导管功能障碍和中心静脉狭窄风险较高,从而影响其在临床的应用。

  从长远来看,CVC仍然是很多人选择的通路类型,但其高感染和失败风险仍是应用的关注焦点,导管相关性血流感染(CRBSI)率为0.56-1.60/1000导管天。据报道,隧道式CVC患者中心静脉狭窄(CVS)发生率约为25%,且在1.5年后尤为明显,可能需要反复干预以维持中心静脉通畅。

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